(12.11.2020; Economia, a.s. - Ekonom; autoři: Renata Vejvodová, Radek Novotný) Česko chystá digitální reformu zdravotnictví. Výsledkem bude on-line lékařská péče a miliardové zakázky pro IT firmy. Pandemie koronaviru naplno ukázala, jak vážné nedostatky má české zdravotnictví v elektronizaci údajů. Když v polovině března přišla do Česka první vlna nákazy, ministerstvo zdravotnictví nedokázalo v reálném čase ani získat informace o tom, kolik pacientů zrovna leží v nemocnicích. Nemělo ani přehled o testování. Ačkoliv v polovině dubna nařídilo laboratořím, aby reportovaly o všech provedených testech, kompletní data se podle ředitele Ústavu zdravotnických informací a statistiky Ladislava Duška podařilo získat až v červenci.
„Předáváme si krásná data, ale retrospektivně,“ prohlásil letos v létě v Senátu Dušek. Na vině je to, že vzájemné propojení zdravotních systémů dosud nikdo příliš nekoordinoval. Výsledkem je, že české nemocnice, ambulance, laboratoře a další zdravotnická zařízení pracují v izolovaných systémech, které spolu navzájem nekomunikují. České zdravotnictví je v současnosti nastavené tak, aby si dokázalo informace vyměňovat v řádu týdnů nebo měsíců, ale nikoliv během několika minut. V drtivé většině případů lékaři spoléhají na to, že lékařské zprávy z ordinace do ordinace předá sám pacient.
Stát chce nyní tento systém změnit a během deseti let chce veškerá zdravotnická zařízení propojit. Pro IT firmy to bude znamenat zakázky v řádu desítek miliard korun.
Selhání státu
Počítač už sice patří ke standardnímu vybavení ordinací, chybí ale zákonný rámec, který by nastavil, co a jak si mohou lékaři vyměňovat mezi sebou elektronicky. „Stát dlouhodobě selhává v roli správce systémů a stanovení pravidel pro elektronizaci zdravotnictví,“ upozorňuje Miroslav Měšťan, lékařský náměstek Fakultní nemocnice Hradec Králové.
Česko tak například nemá jednotné technické standardy, které by jasně stanovily, jak mají zdravotnické systémy fungovat a navzájem komunikovat. „V současné době totiž řada zdravotnických softwarů takovou komunikaci neumožňuje. Nebo ji jejich výrobci a poskytovatelé nejsou ochotní umožnit anebo ji umožňují za příplatek,“ popisuje lékař a předseda Sdružení praktických lékařů Petr Šonka.
O nutnosti sjednotit technické standardy zdravotnických systémů se v Česku mluví roky. Podle Národní strategie digitalizace zdravotnictví měl zákon, který by je nastavil, platit od roku 2020. Termín předložení klíčové normy se ale dlouho odkládal. Loni v létě ho tehdejší ministr zdravotnictví Adam Vojtěch sliboval do konce roku 2019. Těsně před pandemií Vojtěchův náměstek Radek Policar tvrdil, že by návrh mohl být hotový do léta.
Česko tak do pandemie vstoupilo legislativně i technologicky nepřipravené. Ze zdravotnických aplikací, které by lékařům umožnily fungovat i v době potřeby sociální distance, existovaly jen systémy na elektronické vydávání receptů a neschopenek.
Přes odpor lékařů
Vinu za chabou elektronizaci zdravotnictví ale nejde přičítat jen ministerstvu zdravotnictví. Jak ukázalo právě zavádění e-receptu a e-neschopenky, snahy o digitalizaci dlouhodobě brzdí také samotní lékaři, kterým se nechce do nových technologií investovat. Argumentují rovněž tím, že starší z nich neumí s moderní technikou pracovat a ani to nepovažují za smysl své práce. Také mají obavy z možného zneužití lékařských záznamů. „Je zásadní rozdíl mezi tím, když používáte počítač na práci či na hraní, a tím, kdy jste nucen citlivé osobní údaje posílat po internetu do nejrůznějších databází, o jejichž zabezpečení můžeme oprávněně pochybovat,“ upozorňoval při zavádění e-receptu předseda České lékařské komory Milan Kubek.
Stát pak obavy lékařů ještě prohluboval tím, že do ostrého provozu pouštěl často nedotažená řešení. Například e-neschopenky, které se v Česku začaly používat od letošního ledna, se v prvních měsících roku v systému „ztrácely“ a z ordinací k zaměstnavatelům nemocných často nedorazily ani po několika týdnech. Stát přitom za vybudování potřebné infrastruktury pro e-neschopenky včetně podkladových analýz zaplatil 120 milionů korun. Každoročně pak za údržbu systému zaplatí téměř 4,5 milionu korun.
Teď během koronavirové pandemie se ale situace otočila a i lékaři, kteří zatím dílčí pokroky v digitalizaci zdravotnictví odmítali, elektronické neschopenky a elektronické recepty chválí. „E-recept nám velmi zjednodušuje situaci v této době, stejně tak jako e-neschopenka,“ zdůrazňuje Šonka. Jen letos od ledna do začátku listopadu čeští lékaři vydali 69 milionů elektronických receptů. To je zhruba o 10 milionů více než v roce 2018, kdy povinné elektronické předepisování léků začalo nabíhat.
Aplikace e-recept a e-neschopenka ovšem představují jen malou část elektronizace medicíny. Lékaři například dodnes posílají své pacienty na vyšetření pomocí papírových žádanek. To se ukázalo jako silně problematické právě po vypuknutí pandemie, kdy tisíce lidí potřebovaly absolvovat test na koronavirus. Stát tak narychlo musel s pomocí mimořádných nařízení a vyhlášek spouštět systém elektronické žádanky na test. Rozjezd systému ale trval přes dva měsíce. „Kdybychom byli plně elektronizováni a existovalo sdílení dat, žádanky by Ústavu zdravotnických informací chodily automaticky,“ vysvětluje Šonka. V případě koronaviru by stát díky tomu získal i lepší přehled o testech, které si lidé platí sami.
Rychle zalepit mezery
Ministerstvo zdravotnictví se nyní pokouší svůj deficit dohnat. V srpnu společně s Ústavem zdravotnických informací a statistiky poslalo do připomínkového řízení alespoň minimalistickou verzi návrhu zákona o elektronizaci zdravotnictví. „Cílem je nastavit kostru elektronizace zdravotnictví, tedy základní pravidla a infrastrukturu,“ uvádí expert na zdravotnické právo Jiří Malý.
Zákon tak například umožňuje ministerstvu zdravotnictví stanovit potřebné technické standardy zdravotnických informačních systémů. „Cílem je, aby se lékaři dostali k údajům o pacientech a k lékařským zprávám na několik málo kliknutí a aby měli prostředek, jak tyto informace bezpečně sdílet,“ popisuje náměstek ministra zdravotnictví Radek Policar. Řešení nynější koronavirové pandemie už ale legislativní novinka neovlivní. Návrh zákona totiž počítá s tím, že na jednotné standardy budou muset zdravotnická zařízení povinně přejít až od roku 2031, tedy za více než deset let. Hlasy, že je to příliš pozdě, se ovšem objevují i na samotném ministerstvu zdravotnictví. „Já bych byl pro to, aby se zkrátila adaptační lhůta na nějakou symbolickou dobu, řekněme jeden rok,“ říká ředitel Národního centra elektronického zdravotnictví Martin Zeman. O změně se podle něj už jedná.
Avšak proti zkrácení přechodného období se staví Česká lékařská komora i Sdružení praktických lékařů. Rychlý přechod na nový software si nedokážou představit hlavně vzhledem k pokročilému věku řady svých členů, kteří technologiím obvykle neholdují. Také v nemocnici není změna softwaru jednoduchá. Jak dlouho v praxi výměna IT systému trvá, ukazuje příklad Fakultní nemocnice v Hradci Králové. „Manažerské rozhodnutí vyměnit informační systém v této nemocnici padlo v roce 2004. Pak jsme 15 let čekali na finanční zdroje a nabídku na trhu,“ popisuje náměstek ředitele hradecké nemocnice Miroslav Měšťan. Výběrové řízení na dodavatele tak nemocnice zahájila až v roce 2017. První kolo tendru ovšem zrušil Úřad pro ochranu hospodářské soutěže, a tak se muselo začít znovu. Smlouvy s vybraným dodavatelem nemocnice podepsala až na začátku letošního roku. A když vše půjde dobře, na nový systém za 96 milionů korun přejde v příštím roce. Ten by pak měl fungovat do roku 2031, tedy právě do doby, kdy podle původních plánů ministerstva zdravotnictví měly začít platit nové zákonné standardy.
Zatím ale není jisté ani to, že se potřebný zákon podaří ještě v tomto volebním období schválit. Tím by se mohlo přechodné období naopak prodloužit. Ministerstvo zdravotnictví do návrhu nyní zapracovává podněty, které vzešly z připomínkového řízení. Ty se týkají například ochrany osobních údajů nebo kybernetické bezpečnosti. Ačkoliv by žádná z připomínek neměla návrh úplně zablokovat, jejich zapracování si žádá čas. Není tak vůbec jisté, kdy návrh půjde na vládu a do parlamentu.
Ačkoliv ještě nemá oporu v zákoně, začal Ústav zdravotnických informací a statistiky přesto budovat alespoň takzvané integrované datové rozhraní, tedy centrální infrastrukturu, přes niž výměna informací o lékařích a pacientech poběží. Jenže i v tom naráží na komplikace. Dodavatele zakázky zhruba za 300 milionů korun se už podařilo vybrat: budou se na ní podílet společnosti Ness Czech, Tesco SW v konsorciu s Merit Group, Techniserv IT spolu se STAPRO a společnost Asseco. Ovšem jeden z neúspěšných žadatelů soutěž napadl u Úřadu pro ochranu hospodářské soutěže. Teď ústav čeká, zda kvůli tomu nebude muset zadávací řízení opakovat.
Telemedicína v legislativním vakuu
Ani stávající návrh zákona nevyřeší všechny problémy, na něž pokusy o digitalizaci českého zdravotnictví naráží. „Aktuální předloha si dala podle mého názoru příliš malou ambici a je spíše zaměřená na správu a rozvoj zdravotních registrů, to ale pro masivní rozvoj digitalizace medicínských postupů určitě stačit nebude,“ upozorňuje náměstek ředitele Všeobecné zdravotní pojišťovny pro informatiku Tomáš Knížek. Nedostatečně podle něj nastavuje například pravidla, která by umožnila rozvoj telemedicíny, tedy lékařských vyšetření probíhajících na dálku, například prostřednictvím telefonu nebo videokonference.
Přitom i telemedicína se během pandemie koronaviru, kdy roste potřeba sociální distance, stává jedním z klíčových nástrojů. Počty vzdálených konzultací s lékaři rostou o desítky tisíc měsíčně. Zatímco v srpnu například přes portál Videodoktor.cz proběhlo necelých 14 tisíc hovorů, v říjnu to bylo více než 64 tisíc hovorů. Jde přitom jen o jednu téměř z desítky platforem, které českým lékařům umožňují komunikovat s pacienty na dálku.
Jenže oporu v zákoně má telemedicína zatím jen částečně, a to u chronicky nemocných pacientů. Novela zákona o zdravotnických službách, která by měla pro telemedicínské ošetření obecně stanovit jasné mantinely, teprve vzniká. Návrh z dílny ministerstva zdravotnictví mimo jiné říká, že lékař bude moct na dálku poskytovat pouze konzultační zdravotnické služby a nebude při tom muset pracovat z ordinace. Stejně jako zákon o elektronizaci zdravotnictví jej ale parlament nejspíš nestihne projednat v tomto volebním období.
Také seznam výkonů hrazených zdravotními pojišťovnami, který vydává ministerstvo zdravotnictví, znal donedávna jen telefonickou konzultaci. Diagnostikovat pacienty na dálku přes telefon nebo videohovor nebylo možné. Pojišťovny pak taková vyšetření lékařům ani neproplácely, což se nyní mění.
Nová pravidla se stejně jako například u elektronických žádanek o testy začala ad hoc nastavovat až po vypuknutí koronavirové pandemie. Například Všeobecná zdravotní pojišťovna umožnila proplácet telemedicínské úkony lékařům mimořádně v období od března do června. Ostatní, takzvané zdravotní pojišťovny pak od července definovaly přímo i pravidla pro konkrétní telemedicínské konzultace. Třeba Zdravotní pojišťovna ministerstva vnitra má předpisy pro distanční konzultace nejen u praktických lékařů nebo stomatologů, ale i u klinických logopedů, psychologů nebo fyzioterapeutů. Pravidla ale stanovují, že lékař musí být v době konzultace ve své ordinaci, ve zdravotnické dokumentaci je pacientem podepsaný souhlas s distančním kontaktem a nesmí se jednat o první vyšetření u daného lékaře. Zdravotní pojišťovna ministerstva vnitra tak podle tiskové mluvčí Hany Kadečkové platí lékařům za vzdálené vyšetření téměř stejně, jako kdyby pacient přišel do kamenné ordinace.
Od října pak zavedla na přechodnou dobu podobná opatření i VZP, telemedicínské vyšetření ale umožnila jen v nezbytných případech u pacientů, kteří nemohou dorazit k lékaři kvůli karanténě nebo respiračnímu onemocnění.
Než nastaví mantinely využití vzdálených konzultací zákon, přišlo Sdružení praktických lékařů alespoň s doporučením, jak by měla telemedicína fungovat. Inspirovalo se k tomu v Německu. „Říkáme, že vzdálenou zdravotní péči o pacienta by měl dělat vždycky lékař, který pacienta zná, tedy lékař, u nějž je pacient registrovaný. Nikdy by to také neměl být první kontakt mezi těmi dvěma,“ popisuje Šonka.
Noví hráči v telemedicíně
Rozvoj telemedicíny je nejdál ve Spojených státech, Číně a severní Evropě. Například ve Švédsku se bez fyzické návštěvy vyřeší až čtvrtina všech konzultací praktických lékařů. Také v Německu se distanční lékařské péči daří. Videokonzultace tu už tři roky hradí zdravotní pojišťovny s podmínkou, že se lékař s pacientem alespoň jednou potkali i fyzicky.
V Česku byla až do letošního jara zdravotní vyšetření přes internetové aplikace okrajovou záležitostí. Od vypuknutí pandemie ale obrovsky stoupla poptávka a k průkopníkům, jako je portál uLékaře.cz chirurga Tomáše Šebka (více viz rozhovor na str. 14), se přidaly i další podobné aplikace, jako například Doktor do kapsy, Meddi Hub, Lékař online 24/7 EUC nebo Videodoktor.cz.
Nástup umělé inteligence
Zavádění distanční lékařské péče bude pro české zdravotnictví významným posunem. Digitalizace medicíny ale umožní podstatně větší pokrok. V současnosti už se v ní začíná pozvolna prosazovat i umělá inteligence. Ve Všeobecné fakultní nemocnici v Praze například místo lidí zpracovává data v rámci výzkumných projektů v radioterapii, která je součástí onkologické léčby. Ředitel nemocnice David Felt vidí do budoucna potenciál i v telemedicíně, zejména při zpracování dat ze senzorů, které sledují stav pacienta.
Umělá inteligence by také mohla změnit prevenci v medicíně. Pokročilé algoritmy budou umět z obrovského množství dat o zdravotní historii pacientů a jejich příbuzných například vyvodit, kdy je vhodné provést preventivní kontrolu. Také diagnóza nemocí by se podle Tomáše Mikolova z Českého institutu informatiky, robotiky a kybernetiky mohla díky umělé inteligenci a statistickým modelům značně zpřesnit a zrychlit.
Využitím digitálních technologií ve zdravotnické praxi se v Česku zabývá řada firem. Například CertiCon dodává software do kardiostimulátorů včetně aplikace pro vzdálený dohled doktora nad stavem pacientů. Start-up S-Case vyvíjí zařízení, které bude díky množství senzorů a on-line propojení schopné pomáhat se vzdálenou diagnostikou pacientů především v odlehlejších částech světa. Společnost Haidi s pomocí umělé inteligence brání v šíření infekcí v nemocnicích.
Aby se ale takové novinky mohly v medicíně ve větší míře uchytit, je na ně potřeba připravit informační systémy zdravotnických zařízení a navzájem je propojit. Právě to se ale neobejde bez legislativních mantinelů a také miliardových investic. Jen výměna softwaru v jediné nemocnici vyjde zhruba na 100 milionů korun. V Česku je přitom nemocnic 180.
Na začátku koronavirové pandemie stát nedokázal zjistit, kolik lidí zrovna leží v nemocnicích. Neměl přehled o testování a žádanky o testy se vypisovaly na papír.
Ministerstvo zdravotnictví představilo návrh zákona, který má umožnit výměnu elektronických dokumentů mezi nemocnicemi. Přišel ale pozdě a řeší jen nejnutnější základ.
Výměna softwaru v jediné nemocnici vyjde zhruba na 100 milionů korun. V Česku je přitom nemocnic 180.